COLLECTIF LA GRUE JAUNE
13 rue Morand, 75011. Paris
Association déclarée J.O. 176-VIII-2013
page officielle (jusqu'à récupération des codes de l'ancien site) https://www.facebook.com/groups/CollectifLAGRUEJAUNE/?fref=ts
(ATTENTION : le site d’origine www.lagruejaune.fr n’est pas actuellement valide par obstruction de membres s’opposants à l’Assemblée Générale du 16 avril 2016.)
Courriel : la.grue.jaune.44@gmail.com
BULLETIN D’ADHESION 2016
Nouvelle adhésion / renouvellement (rayer la mention inutile)
(Toute adhésion souscrite au cours du dernier trimestre,
sera considérée comme réglée pour l’année civile suivante.)
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■ ADHESION D’ASSOCIATION (cotisation 20 € /soutien 50 et plus)
Nom, sigle de l’Association :
Adresse :
Téléphone :
Courriel :
Site web :
Nom du contact :
Téléphone :
[ ] Nous souhaitons l’insertion de nos coordonnées associatives sur le site du Collectif [ ] OUI [ ] NON
[ ] Nous acceptons que notre signature associative figure sur les communiqués du Collectif
[ ] OUI [ ] NON
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■ ADHESION INDIVIDUELLE(cotisation 10 € /soutien 50 et plus)
NOM, Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Courriel :
Adhérent(e) à une association :
(préciser)
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Imprimez et retournez votre bulletin 2016
à l’adresse postale du trésorier, Serge Laisney :
Collectif LA GRUE JAUNE
13 RUE MORAND - 75011 PARIS
Je joins un chèque de …………€,
(chèque exclusivement libellé à l’ordre de : Collectif La Grue Jaune)
Je souhaite recevoir un reçu sous format : [ ] papier [ ] numérique
[ ] Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et de la charte éthique de l’association
Fait à ………………………………………
le ………. /……….. /…………...
Nom, Prénom
Signature
