Bulletin d'adhésion au Collectif de la Grue Jaune (Individuels ou Associations)

COLLECTIF LA GRUE JAUNE

13 rue Morand, 75011. Paris

Association déclarée J.O. 176-VIII-2013

page officielle (jusqu'à récupération des codes de l'ancien site) https://www.facebook.com/groups/CollectifLAGRUEJAUNE/?fref=ts

(ATTENTION : le site d’origine www.lagruejaune.fr n’est pas actuellement valide par obstruction de membres s’opposants à l’Assemblée Générale du 16 avril 2016.)

Courriel : la.grue.jaune.44@gmail.com

BULLETIN D’ADHESION 2016

Nouvelle adhésion / renouvellement (rayer la mention inutile)

(Toute adhésion souscrite au cours du dernier trimestre,

sera considérée comme réglée pour l’année civile suivante.)

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■ ADHESION D’ASSOCIATION (cotisation 20 € /soutien 50 et plus)

Nom, sigle de l’Association :

Adresse :

Téléphone :

Courriel :

Site web :

Nom du contact :

Téléphone :

[ ] Nous souhaitons l’insertion de nos coordonnées associatives sur le site du Collectif [ ] OUI [ ] NON

[ ] Nous acceptons que notre signature associative figure sur les communiqués du Collectif

[ ] OUI [ ] NON

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■ ADHESION INDIVIDUELLE(cotisation 10 € /soutien 50 et plus)

NOM, Prénom :

Adresse :

Téléphone :

Courriel :

Adhérent(e) à une association :

(préciser)

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Imprimez et retournez votre bulletin 2016

à l’adresse postale du trésorier, Serge Laisney :

Collectif LA GRUE JAUNE

13 RUE MORAND - 75011 PARIS

Je joins un chèque de …………€,

(chèque exclusivement libellé à l’ordre de : Collectif La Grue Jaune)

Je souhaite recevoir un reçu sous format : [ ] papier [ ] numérique

[ ] Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et de la charte éthique de l’association

Fait à ………………………………………

le ………. /……….. /…………...

Nom, Prénom

Signature